Strabismo e Diplopia

strabismo

Lo strabismo è una deviazione costante o intermittente dell’asse dei globi oculari, congenita o acquisita. Può essere più o meno evidente, ma le conseguenze funzionali sono comunque molto importanti.
Affinchè l’immagine proveniente dai due occhi gli occhi sia vista come singola sono fondamentali alcune condizioni:

  • gli occhi devono essere in posizione frontale
  • le due immagine devono essere elaborate e fuse a livello centrale in un’unica percezione visiva

E’ questa la condizione della visione binoculare singola. Si tratta di un’acquisizione tardiva nell’evoluzione e presente, oltre che nell’uomo, soltanto in alcune specie animali, come i primati (le scimmie antropomorfe) e i rapaci notturni. Proprio perché questa caratteristica si è sviluppata in tempi biologicamente recenti, risulta instabile e facilmente scompensabile. Ciò spiega la ragione della presenza di una notevole percentuale di strabismi più o meno evidenti nella popolazione. Affinchè gli occhi “puntino” sullo stesso oggetto osservato devono compiere dei fini movimenti che sono determinati dai muscoli extraoculari. Questi sono in numero di 6 per ogni occhio e sono coordinati da una specifica area cerebrale, una specie di centralina di comando. Semplificando, possiamo dire che, pur avendo due occhi che vedono indipendentemente un oggetto, a seguito della fusione delle due immagini è come se ne avessimo uno solo al centro. Questa condizione può essere definita, con un po’ di fantasia, una “ciclopia funzionale”, proprio come il ciclope Polifemo.

muscoli-oculari

Disegni schematici dei muscoli oculari

Disegni schematici dei muscoli oculari

Quando per varie ragioni la centralina non funziona bene, per ragioni congenite o acquisite, gli occhi perdono la capacità di coordinarsi e dirigere l’asse visivo sullo stesso oggetto osservato. Ci possono essere anche strabismi dovuti a difetti visivi (ad esempio, un’ipermetropia o una miopia elevate) oppure dovuti a conseguenza di traumi o deficit vascolari.

Vi sono diversi tipi di strabismo:

  • Strabismo convergente (ESOTROPIA): gli occhi deviano verso il naso
  • Strabismo divergente (EXOTROPIA): gli occhi deviano verso l’esterno
  • Strabismo verticale (IPO/IPERTROPIA): gli occhi deviano verso il basso o verso l’alto. Può essere associato alle due precedenti condizioni.

TRATTAMENTO ORTOTTICO

Il trattamento delle deviazioni oculari è molto complesso e non può essere trattato in breve in questa sede. Orientativamente possiamo dire che:

  • esistono strabismi dovuti a difetti visivi elevati che possono essere trattati, almeno inizialmente, con il semplice uso di occhiali.

  • esistono strabismi acquisiti dovuti a cause vascolari o metaboliche che tendono a migliorare spontaneamente nel giro di 6 mesi – 1 anno
  • gli strabismi congeniti o infantili sono quelli più complessi da trattare. L’obiettivo in questi casi è quello di impedire che l’occhio più strabico (il più debole) perda la sua capacità visiva, portando ad un deficit permanente (ambliopia) che non sarà mai più recuperato se non trattato adeguatamente. Dopo aver valutato e corretto alla perfezione un eventuale difetto ottico con occhiali o, in casi particolari, con lenti a contatto, si procederà alla cosiddetta “occlusione”. Questa consiste nel chiudere con vari sistemi l’occhio migliore in modo da costringere quello strabico ad esercitarsi e a recuperare il deficit di vista. Questa procedura è particolarmente importante nei fino a 3-4 anni di età. Il recupero, se il trattamento è ben condotto, è spesso molto soddisfacente. Dopo tale periodo il recupero potrà ancora esserci, ma sarà minore. A questo proposito posso riferire la mia esperienza settennale all’Ospedale Militare di Torino, quando ancora esisteva la leva obbligatoria. E’ incredibile quanti ragazzi arrivassero alla chiamata alle armi a 18 anni senza aver mai fatto la prova di coprirsi prima un occhio e poi l’altro per vedere se la vista fosse uguale nei due occhi. Non era infrequente vedere soggetti con 10/10 in un occhio e 1-2/10 nell’occhio controlaterale: ovviamente a questa età il recupero è praticamente impossibile.

Spesso il risultato del trattamento ortottico è quello di arrivare alla cosiddetta “corrispondenza retinica anomala armonica”: questa è una condizione nella quale l’occhio deviato, pur non essendo perfettamente allineato e avendo una vista un po’ inferiore rispetto a quello dominante, collabora alla visione binoculare con relativo beneficio rispetto alla visione che si avrebbe con un occhio solo.
Nei casi in cui non si ottenga la condizione precedente, si può avere il fenomeno della “soppressione”: poichè l’immagine dell’occhio deviato non riesce a fondersi con quella dell’occhio buono, dominante, il cervello cancella l’immagine per evitare il fastidioso fenomeno della diplopia.

Diplopia

Sintomo Diplopia

Per diplopia si intende la visione doppia, in senso orizzontale o verticale, di uno stesso oggetto. La diplopia propriamente detta è per definizione binoculare. In alcuni casi si può avere una diplopia monoculare, ad esempio dovuta a una cataratta a densità irregolare all’interno del cristallino o ad un astigmatismo elevato non corretto. Le immagini provenienti dall’esterno cadono normalmente su punti retinici definiti corrispondenti dei due occhi. Vengono così definiti perché ricevono i raggi luminosi dallo stesso punto dello spazio. Le immagini che si formano sulla retina non sono proprio uguali, dal momento che vengono percepite dai due occhi da posizioni leggermente differenti: se non sono troppo diverse la corteccia visiva riesce ad integrarle, determinando l’importante fenomeno della visione stereoscopica, che garantisce il senso della profondità e una qualità di visione di livello superiore.

La diplopia può riconoscere altre cause specifiche come, ad esempio, traumi, malattie neurologiche come la sclerosi multipla, edemi cerebrali, ecc.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Nel caso non si riesca ad ottenere un miglioramento con il trattamento ottico od ortottico e permanga una deviazione invalidante sia dal punto di vista funzionale che estetico, si deve ricorrere all’intervento chirurgico. Dal punto di vista tecnico l’operazione di strabismo non presenta particolari difficoltà di esecuzione. Tuttavia il paziente deve arrivare al tavolo operatorio con un programma ben preciso, sia per quanto riguarda i muscoli da trattare, sia per quanto riguarda la quantità di accorciamento o allungamento da effettuare. Il programma operatorio deve essere preparato da oculisti esperti in questo campo, coadiuvati dalle assistenti di oftalmologia che provvederanno alle varie e complesse misure dell’angolo da correggere.
L’intervento si svolge esclusivamente sulla superficie del bulbo oculare e non presenta particolari pericoli. Tuttavia, trattandosi di un intervento sugli occhi, richiede molta attenzione, esperienza e precisione chirurgica.

Disegni schematici di intervento per strabismo

Disegni schematici di intervento per strabismo

La riabilitazione è rapida e il trattamento post-chirurgico si limita all’instillazione di un collirio antibiotico-cortisonico.
Successivamente sarà valutata l’opportunità di un ulteriore trattamento ortottico per stabilizzare la nuova condizione di allineamento.