Cos’è il Glaucoma?

Il Glaucoma è una malattia del Nervo Ottico in grado, se non riconosciuta e curata precocemente, di portare a cecità il paziente. Rappresenta infatti una delle prime cause di invalidità visiva nel mondo occidentale ed è estremamente pericolosa in quanto il paziente percepisce i primi sintomi quando ormai il nervo ottico è compromesso in maniera irreversibile. Il nervo ottico è la struttura dell’occhio che trasmette al cervello gli stimoli luminosi in grado di formare le immagini. E’ il “cavo” che connette la videocamera, cioè l’occhio, al televisore, cioè la parte posteriore della corteccia cerebrale. E’ alla base, oltre che la visione distinta (capacità di distinguere punti separati vicini, fino ai famosi 10/10 della patente) anche del campo visivo (quantità di spazio percepita da un singolo occhio).

Glaucoma

Il nervo ottico è un insieme di circa 1.000.000 di fibre nervose deputate alla trasmissione dell’immagine.

L’occhio, per mantenere la sua forma, necessita di una pressione interna costante e a determinati livelli dei liquidi al suo interno. Quando per qualsiasi ragione la pressione interna aumenta oltre certi valori, le cellule della visione e la testa del nervo ottico soffrono e vanno incontro a degenerazione e morte. L’aspetto della testa del nervo ottico (che è il disco bianco visibile esaminando il fondo) è importante per indirizzare verso un sospetto di GLAUCOMA.

Il glaucoma può ssere quindi definito come un aumento della pressione dei liquidi e della gelatina vitreale contenuti all’interno dell’occhio.

Nonostante la desinenza (-oma) allarmante perchè fa pensare a patologie neoplastiche gravi, la malattia non ha nulla a che vedere con processi tumorali. Il termine deriva dal greco “glaukos” che significa “verde-azzurro”. Poichè gli antichi medici non erano in grado di misurare la pressione oculare e non avevano idea della patologia che ne conseguiva, hanno coniato il termine dall’aspetto verdastro che assumono certi occhi affetti da ipertono oculare elevato.

La lesione del nervo ottico si traduce in una progressiva alterazione del campo visivo, il quale tende progressivamente a restringersi fino alla sua completa scomparsa.

Se le fibre del nervo ottico vengono danneggiate, all’interno del campo visivo si generano delle zone dette scotomi, in cui non è più possibile vedere. Inizialmente molto piccoli, gli scotomi interessano dapprima la parte periferica del campo visivo (il paziente continuerà a vedere nitidamente al centro) ma vengono spesso notati solo quando il danno al nervo ottico è già molto considerevole. Quando le cellule nervose sono completamente distrutte la perdita della vista diventa definitiva ed irreversibile. Talora il paziente continua a vedere 10/10 ma è in condizioni di grave menomazione. E’ magari in grado di vedere l’ora del campanile ma non riesce a trovare la sedia su cui sedersi e non è più in grado, nonostante la vista centrale molto alta, di attraversare la strada.

Il glaucoma può colpire chiunque, specie se vi è una componente genetica. Una volta insorto, anche se curato, rimarrà per sempre. Il solo modo per prevenire la perdita della vista è la diagnosi precoce. È quindi molto importante sottoporsi a visite periodiche di controllo a scopo preventivo (soprattutto dopo aver superato i 40 anni), anche se non ci sono sintomi.

  1. Il Glaucoma puo’ colpire senza dare, inizialmente , nessun sintomo!
  2. I danni del Glaucoma sono irreversibili!
  3. Il Glaucoma ha come causa principale un aumento della Pressione Oculare.
  4. In alcuni casi è possibile diagnosticare Glaucomi in cui la pressione dell’occhio è apparentemente normale (Glaucomi a pressione Normale)

Quando farsi visitare e quando si è a rischio di Glaucoma?

  1. Dopo i 35-40 anni
  2. Se in famiglia ci sono familiari colpiti dal Glaucoma
  3. In caso di diabete
  4. Se si appartiene alla razza nera (esordio piu’ precoce +/-30 aa)
  5. Se si è miopi
  6. In caso di traumi oculari
  7. Se si utilizzano cortisonici per via locale (colliri) o generale
  8. Patologie cardiovascolari
Glaucoma

Schema del percorso dell’umore acqueo dalla sede di produzione (corpi ciliari) alla sede di evacuazione (trabecolato)

L’occhio è schematicamente suddivisibile in 2 segmenti:

  1. SEGMENTO ANTERIORE
  2. SEGMENTO POSTERIORE

Il Segmento Anteriore che va dalla Cornea al Cristallino è occupato dall’umor acqueo, una soluzione molto simile all’acqua, prodotto in una struttura posta dietro dell’iride (corpi ciliari) ed eliminato dal trabecolato a livello dell’angolo tra iride e cornea. Il trabecolato può essere assimilabile ad un’area di drenaggio come quella che si mette alla base dei muri di una casa per facilitare il deflusso di acqua in eccesso. L’umor acqueo dal trabecolato viene dismesso nel circolo venoso attraverso il canale di Schlemm, che circonda tutta la cornea.

E’ necessaria la diagnosi precoce.

Se si appartiene ai gruppi a rischio è necessario sottoporsi a visite oculistiche dedicate alla prevenzione del Glaucoma. Attualmente esistono esami specifici per studiare il nervo ottico ed il campo visivo e capire se è già in atto un danno.

CLASSIFICAZIONE
Il Glaucoma puo’ essere classificato in base all’età in cui insorge:

  1. CONGENITO: è presente alla nascita e puo’ essere correlato ad anomalie dell’angolo iridocorneale
  2. GIOVANILE: insorge dopo i 2 anni ed è, come il precedente, spesso associato ad anomalie ed o malformazioni dell’angolo iridocorneale anche se meno pronunciate rispetto al precedente
  3. ADULTO: può insorgere dopo i 35 anni e non è associato ad anomalie dell’angolo.

Può essere classificato in base alle cause: è questa la classificazione più importante.
Il glaucoma può essere causato da una molteplicità di fattori; schematicamente in questa sede tratteremo le due forme più importanti:

  1. Glaucoma ad angolo aperto
  2. Glaucoma ad angolo chiuso

IL GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO

E’ una condizione nella quale l’umore acqueo, prodotto all’interno dell’occhio, non riesce a fuoriuscire a causa dell’intasamento o della degenerazione del trabecolato, posto nell’angolo fra l’iride e la cornea.

E’ una forma estremamente subdola, in quanto il paziente può avere una vista eccellente ma, lentamente, inesorabilmente, impercettibilmente perde il campo visivo.
Il Glaucoma ad Angolo aperto è così detto perche’ l’Angolo è ben visibile con opportuni strumenti e manovre.
Ha le seguenti incidenze per età:

  • 0.5-1 % nella popolazione generale
  • 1.5 % dopo i 40 anni
  • 5 % dopo i 75 anni

Porta a cecità nel 15% dei casi.
Quando si misura la pressione dell’occhio di un paziente ci possiamo trovare di fronte alle seguenti possibilità:

  1. Normalita’
  2. Ipertono Oculare
  3. Glaucoma pre-perimetrico
  4. Glaucoma perimetrico

1) Normalità: il paziente non presenta ipertono oculare (ossia una pressione superiore a 18 mmHg nei pazienti non miopi e superiore a 13-15 mmHg nei miopi elevati). La misura della pressione è definita tecnicamente tonometria e si esegue per contatto (luce blu) o senza contatto mediante un soffio d’aria.

Esami ottici per il glaucoma

Esami ottici per il glaucoma

Non si osservano alterazioni nell’aspetto del nervo ottico (colore ed escavazione – vedi foto sottostante).

Nervo ottico - Glaucoma

Testa del nervo ottico normale

Importante! Al fine di ottenere una corretta valutazione della pressione è spesso utile eseguire anche la pachimetria corneale, ossia il calcolo dello spessore della cornea. Negli ultimi anni si è osservato che una cornea di spessore inferiore a 540 micron (circa 5.4 mm) determina una valutazione del tono inferiore a quello reale. Viceversa cornee “spesse” (superiori a 540 micron) sono correlate proporzionalmente ad una sopravalutazione della pressione reale. Eseguita la pachimetria, esistono tabelle di conversione per le debite addizioni e sottrazioni per ottenere il valore reale del tono oculare.

L’EsamCampo visivo - Glaucomae del Campo Visivo è normale. Si esamina con strumenti computerizzati, perimetri, in grado di diagnosticare i danni legati al Glaucoma (scotomi=aree buie, di non visione). Con gli strumenti più moderni è possibile in circa 6-7 minuti per occhio analizzare il campo visivo e fare diagnosi. E’ un esame indispensabile per il Glaucoma (ma è utilizzato in tutte le patologie del nervo ottico oltre che in tutte le lesioni cerebrali in cui si sospetta un coinvolgimento delle vie della visione).

L’Esame delle Fibre del Nervo Ottico è negativo.

Le fibre del nervo ottico, circa 1.000.000, possono essere studiate Ecografo OCT  - Glaucomaanche anatomicamente con i più recenti strumenti. Con queste indagini si possono ottenere preziose informazioni sull’eventuale grado di sofferenza delle fibre nervose a livello del nervo ottico e importanti indicazioni per la terapia. In genere si effettua l’analisi con con l’Ecografo OCT in grado di quantificare lo spessore delle fibre che compongono il nervo ottico e di confrontarle con valori ritenuti normali per l’età.

2) Ipertono oculare: circa il 5-6 % della popolazione ha una pressione superiore ai 18 mmHg ma non presenta alterazioni nell’aspetto del nervo ottico. Il campo visivo è normale e l’esame delle fibre nervose intorno alla papilla non presenta alterazioni. Devono sottoporsi a controlli semestrali o al massimo annuali. In questa fase non è necessario iniziare la terapia.

3) Glaucoma pre-perimetrico: è una nuova importante classe di pazienti che presentano:

  • Ipertono (pressione superiore a 18 mmHg)
  • Campo visivo Normale
  • Alterazioni del Nervo ottico evidenti e tipiche del Glaucoma (evidenziabili all’esame clinico e soprattutto all’OCT)

E’ lo stadio della malattia che l’oculista vorrebbe essere in grado di individuare: diagnosticare il danno quando ancora più del 60% delle fibre sono integre (prima della comparsa dei danni al campo visivo). La diagnosi è difficile perchè richiede esperienza, tecnologia e soprattutto molta collaborazione da parte del paziente. La terapia in genere è costituita da colliri.

4) Glaucoma Perimetrico: in questi pazienti tutto è alterato. La pressione è alta, il campo visivo patologico (piu’ del 50-60% del nervo ottico è danneggiato), le fibre appaiono rarefatte e la testa del nervo ottico (papilla) appare pallida ed escavata.

nervo ottico danneggiato dal glaucoma

Nervo ottico danneggiato dal glaucoma

A questo stadio il paziente va posto immediatamente sotto terapia.

IL GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO

E’ una condizione nella quale, per ragioni anatomiche, la pressione oculare, fino a quel momento normale, sale improvvisamente a livelli molto alti (50-60 mmHg), accompagnata da forte cefalea e visione annebbiata con aloni. Spesso l’occhio presenta un colorito verdastro (il “glaukos” degli antichi medici greci).

E’ una condizione di assoluta emergenza che deve essere sbloccata al più presto con un trattamento laser o, meglio, con un intervento chirurgico di sblocco. Il meccanismo è totalmente diverso da quello del glaucoma cronico ad angolo aperto. In questo caso si ha il blocco meccanico del trabecolato a causa dell’adesione della radice dell’iride sul trabecolato (che è comunque normale). Questo si verifica quando l’angolo compreso tra la cornea e l’iride è molto stretto: la radice dell’iride si trova, già come condizione di base, molto vicina al drenaggio (trabecolato). In condizioni particolari (penombra, uso di colliri che danno dilatazione della pupilla come gli astringenti, molto usati dalle signore, terapie con psicofarmaci, ecc.) la pupilla si dilata e la sua base periferica si adagia sul trabecolato, scatenando l’ipertono improvviso. Un esempio un po’ casalingo che faccio ai miei pazienti ma che viene molto ben compreso è il seguente. Immaginiamo di avere un recipiente con un rubinetto che immette acqua e uno scarico per la sua fuoriuscita. Se la quantità dell’acqua immessa è uguale alla quantità che esce dallo scarico, tutto è in equilibrio. Se nel recipiente è presente un fazzolettino che fluttua, tutto va bene finchè questo è lontano dallo scarico; se però viene risucchiato improvvisamente ed occlude la via di evacuazione e, nel contempo, il rubinetto continua ad immettere acqua, avremo un travaso. Se però riusciamo a creare dei fori abbastanza grandi nel fazzolettino, l’acqua non sarà del tutto bloccata e riuscirà comunque a scaricarsi. Nel glaucoma ad angolo stretto, soprattutto per prevenire l’attacco acuto, è importantissimo creare dei forellini nell’iride (il fazzolettino) in modo che, se malauguratamente questa dovesse adagiarsi sulle vie di scarico (trabecolato), l’umore acqueo possa comunque fuoriuscire. I forellini vengono eseguiti con un laser particolare chiamato Yag Laser (Iridoclasia Yag Laser).